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AUTOR: ASIER MORENO

     

DORSIFLEXIÓN REDUCIDA DE TOBILLO. CAUSAS, CONSECUENCIAS Y MEJORA

La dorsiflexión del tobillo o flexión dorsal es el movimiento que reduce el ángulo entre el pie y la pierna en el cual los dedos del pie se acercan a la espinilla, también descrito como el movimiento del tobillo en el plano sagital [1], cuyo déficit se ha relacionado con diferentes problemas y lesiones:

• Rotura de ligamento cruzado anterior o LCA [2].

• Síndrome de dolor paletofemoral [3-5].

• Tendinopatía rotuliana [6,7].

• Lesiones de tobillo en niños [8].

• Fascitis plantar [9].

Así, conseguir una rango de movimiento, en adelante ROM, adecuado en la dorsiflexión se antoja fundamental en los planes de prevención de lesiones.
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LIMITANTES DE LA DORSIFLEXIÓN Y RANGO ÓPTIMO DE MOVIMIENTO (ROM)

La dorsiflexión puede estar limitada por diferentes motivos, entre los que se encuentran las restricciones óseas, las anormalidades estructurales, el acortamiento y rigidez de la musculatura sólea y gastronecmia, y la rigidez articular [10,11], la cual sería causada por una restricción del deslizamiento anteroposterior del astrágalo sobre la tibia en el momento de realizar el movimiento o del deslizamiento anteroposterior del peroné sobre el astrágalo.

tobillo partes

Los dos primeros factores requieren de intervención médica, por lo que en esta entrada nos centraremos en la musculatura posterior y la movilidad articular.

Además de los factores ya mencionados, en diferentes estudios han encontrado reducciones en la dorsiflexión tras sufrir esguinces de tobillo, tendinopatía aquílea y otras lesiones en pies y tobillos [6,10]. También se ha observado que algunos individuos continúan teniendo rango de movimiento y estabilidad reducido tras recuperarse de su lesión, lo cual podría contribuir a tener un mayor riesgo de recaída [12,13].

Siguiendo con las lesiones de tobillo, la repetición de esguinces de tobillo y las limitaciones funcionales asociadas a ello ha sido descrito en la literatura como inestabilidad crónica del tobillo, [12,14] condición que parece tener relación con tobillos con poca capacidad de dorsiflexión, cuya combinación se ha relacionado con poca estabilidad dinámica. También se ha observado que tener pies cavos podría estar relacionado con una menor movilidad de tobillo y un menor ROM de dorsiflexión [15].

tobillo postura

En lo referente al rango de dorsiflexión necesario para tener un riesgo de lesión bajo, Bennell et al. (1998) [16], fueron pioneros al establecer 10 centímetros como valor no patológico. En otros estudios como el de Backman & Danielson (2011) [6] con jugadores de baloncesto o el de Malliaras, Cook & Kent (2006) [17] con jugadores de voley se establecieron 36,5º y 45º de movilidad para reducir el riesgo de sufrir tendinopatía patelar, respectivamente.

A la hora de establecer un valor mínimo de ROM convendría analizar las exigencias y requerimientos del deporte en primer lugar.

RELACIÓN ENTRE DORSIFLEXIÓN LIMITADA Y LESIONES

La dorsiflexión limitada se ha relacionado con lesiones en distintas partes del cuerpo, por lo que cuando pensemos en el origen inicial de una lesión, especialmente de miembro inferior, es probable que la dorsiflexión nos dé respuestas importantes.

Ligamento cruzado anterior (LCA)

La rotura de LCA es una de las lesiones articulares más temidas y que más se ha estudiado en los deportes colectivos. Se ha observado que una dorsiflexión reducida genera un menor desplazamiento de flexión de rodilla y una peor absorción de la fuerza de reacción del suelo en el aterrizaje, lo cual está relacionado con un mayor valgo de rodilla, que aumentan la carga del LCA y su riesgo de lesión [18,19], por lo que las restricciones en el ROM de la dorsiflexión podrían estar asociadas con un mayor riesgo de padecer una lesión de LCA [2].

Esto se debe a que los flexores plantares tienen un papel fundamental en la absorción de la fuerza de reacción del suelo, función que se ve limitada por un menor desplazamiento del tobillo en el plano sagital, teniendo como resultado mayores picos de fuerza de reacción [1], los cuales pueden ser 10 veces superiores al peso corporal.

Las técnicas para mejorar el ROM de dorsiflexión y la extensibilidad de los flexores plantares podrían ser incorporaciones importantes a los programas de prevención de lesiones del LCA [2].

tobillo ROM

Tendinopatía rotuliana y dolor anterior de rodilla

El mayor estrés en el tendón patelar se produce durante la fase excéntrica en el aterrizaje. Backman y Danielson (2011) [6] realizaron un estudio con jóvenes jugadores de baloncesto suecos de élite en el que relacionaron el reducido rango de movimiento de dorsiflexión plantar con la tendinopatía patelar durante un año.

Los jugadores de baloncesto son propensos a sufrir esta lesión debido al elevado número de saltos y aterrizajes que realizan durante la práctica deportiva, al igual que ocurre con el vóley, otro deporte con un gran número de saltos y aterrizajes [17].

Continuando con la rodilla, Piva y colaboradores (2005) [4] relacionaron el riesgo de sufrir dolor anterior de rodilla con las compensaciones biomecánicas que se dan debido a una dorsiflexión limitada.

Específicamente, tener una dorsiflexión reducida durante ejercicios con cargas como podría ser una sentadilla, limita la capacidad para bajar el centro de masas, forzando una pronación mayor de la articulación subastragalina y una rotación interna de la tibia para ganar movilidad adicional, lo cual genera una rotación interna femoral mayor y se ha relacionado con una posición de valgo de rodilla.

tobillo sentadilla

Las alteraciones de los movimientos de la cadera y la rodilla en los planos frontal y transverso provocadas por ausencia de dorsiflexión plantar suficiente podrían llevar al desarrollo de dolor anterior de rodilla o de otros desequilibrios de la cadena cinética que podrían generar lesiones por sobreuso [3,5].

Lesiones de tobillo y pie

En lo referente a las lesiones de tobillo no hay unanimidad clara. Por un lado, encontramos un estudio en el que se observó una relación entre las lesiones de tobillo en niños y la dorsiflexión limitada [8]; sin embargo, en otros en cuyos deportes podría parecer más clara esta relación, no se encontró dicha relación entre una dorsiflexión reducida y el riesgo de sufrir un esguince de tobillo en jugadores jóvenes de fútbol, lacrosse y hockey hierba [20].

En lo que concierne al pie, se ha encontrado que el riesgo de fascitis plantar aumenta a medida que el ROM de dorsiflexión se reduce [9].

CÓMO MEDIR LA DORSIFLEXIÓN

Existen diferentes test para medir la dorsiflexión, entre los cuales hemos seleccionado el Star Excursion Balance Test, en adelante SEBT, y la dorsiflexión con referencia de la pared a la que hace referencia David en el vídeo inicial.

El SEBT es una batería de test de máximo alcance de la extremidad inferior mientras que la pierna contraria intenta mantener un equilibrio monopodal, midiendo el rendimiento en el test con la distancia alcanzada. Las distancias más reducidas a menudo asociadas con restricciones mecánicas o del sistema sensoriomotor [21].

tobillo medicion

Debido a que este test requiere movilidad concurrente y control neuromuscular de la extremidad inferior para lograr alcanzar la máxima distancia, la habilidad para utilizar el ROM disponible en las articulaciones de cadera, rodilla y tobillo tiene una relación positiva con el rendimiento en este test.

En cuanto a la relación de la dorsiflexión con este test, se ha encontrado una correlación significativa entre el ROM de dorsiflexión y el rendimiento en el test de distancia anterior (hacia delante en la imagen anterior), pero no una relación significativa entre el ROM de dorsiflexión y la distancia conseguida en las direcciones posterolateral y posteromedial [22].

Por su parte, el test de dorsiflexión con referencia de la pared es más específico para medir la dorsiflexión [23,24]. Este test es un método funcional para establecer indirectamente la dorsiflexión mediante la medición del avance máximo de la tibia sobre el talón.

El protocolo es el mismo que sigue David en el vídeo y las medidas más frecuentes para puntuar este test son la distancia en centímetros a la que se encuentra el pie de la pared (lo cual es una alternativa sencilla por su poca necesidad de material y tiempo); o el ángulo de diáfisis tibial respecto a la vertical utilizando un goniómetro gravitacional, algo mucho menos disponible.

tobillo dibujo

Además, permite encontrar las asimetrías entre los dos tobillos, las cuales no deben ser de mayores de 1,5-3 cm [25,26].

MÉTODOS PARA MEJORAR LA DORSIFLEXIÓN DEL TOBILLO

Existen diferentes métodos para mejorar el ROM de dorsiflexión del tobillo. Como se ha mencionado anteriormente, uno de los factores que reducen este tipo de movilidad es tener demasiada rigidez o un cierto acortamiento en la musculatura sólea y gastronecmia. Teniendo en cuenta este dato, se ha investigado si estirar la zona generaría mejoras en el ROM, obteniendo como resultado que realizar un estiramiento pasivo de esta musculatura aumentaba la capacidad de dorsiflexión.

Según diferentes autores estirar y combinar los estiramientos con otras técnicas son las intervenciones que mayores mejoras generan en la dorsiflexión [27-29].

Además de los estiramientos pasivos, otro método que se ha utilizado para reducir el stiffness de sóleos y gemelos es la liberación miofascial mediante automasaje. Halperin y colaboradores (2014) [27] compararon ambos métodos de estiramiento, obteniendo resultados positivos similares en ambos casos tras medir la dorsfiflexión nada más terminar la intervención y 10 minutos después. Sin embargo, teniendo en cuenta que se ha visto que los estiramientos prolongados de tensión pasiva pueden reducir el rendimiento en pruebas de velocidad, fuerza y potencia, sería conveniente limitar su utilización en los calentamientos, decantándonos por la utilización de un masaje miofascial como el realizado con un foam roller y pasar por el arco plantar un pelota de tenis o lacrosse.

tobillo movilidad

La movilización de un fisioterapeuta también puede ayudarnos en algunos casos a recuperar la movilidad restringida y se ha utilizado frecuentemente para mejorar el ROM de dorsiflexión en la rehabilitación de esguinces [26]. Más concretamente, se ha demostrado que la movilización anteroposterior del astrágalo puede producir mejoras en la dorsiflexión [30].

tobillo goma

ENTONCES, ¿QUÉ TENGO QUE HACER PARA MEJORAR MI DORSIFLEXIÓN?

Lo ideal sería una combinación de liberación miofascial y movilización. Un protocolo válido sería pasarse un foam roller o una pelota de tenis por la musculatura sural durante 30-45 segundos dos veces y realizar series activas de dorsiflexión de 5-10 repeticiones con una goma o un cinturón que ayude en el deslizamiento del astrágalo sobre la tibia.

Realizar ejercicios para la musculatura del pie también sería aconsejable:
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Estos ejercicios podrían incluirse antes de realizar la actividad como parte del calentamiento, aunque convendría realizar sesiones de movilidad mediante el uso de liberación miofascial y movimientos dinámicos de forma aislada en días separados a las sesiones de fuerza. Además, podría ser interesante la introducción de estiramientos FNP para la ganancia de movilidad de forma específica.

Referencias y bibliografía

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3. Macrum, E., Bell, D. R., Boling, M., Lewek, M., & Padua, D. (2012). Effect of limiting ankle-dorsiflexion range of motion on lower extremity kinematics and muscle-activation patterns during a squat. Journal of sport rehabilitation, 21(2), 144-150.

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